2012年4月6日 星期五

101年3月理賠實務



案例一
事故人:高雄市何小姐
時間:101年2月25日
狀況:天雨路滑騎摸托車受傷脛骨骨折住院四天。
醫療自付額:6256元、膝關節支架費用:7700元
國華人壽(醫療險+意外實支實付+意外日額)  理賠:75850元
遠雄人壽(終身醫療險+意外實支實付+意外日額)理賠:93966元(彥竹建議規劃)
中國信託人壽(意外險主約+實支實付醫療險)  理賠:14366元(彥竹建議規劃)
保險理賠:184182元



保險公司理賠細項:



國華人壽   給付金額小計:75850元                                                                                
  MR  意外傷害醫療保險金(92)保額  3萬元    給付金額:3萬元                                                           
          傷害醫療保險金(實支實付)                                                                                            
          第一張收據 給付金額26757元    


            健保局給醫院金額26146-2615=23531
            民眾自付金額4976元  扣除(證明書費250、其他1500)=3226 
     
          第二張收據 給付金額 913元   


            健保局給醫院金額813-140=673
            民眾自付金額1280元  扣除(證明書費40、其他1000)=240


          第三張收據 給付金額2330元 原因:抵達額度上限        


          總結:證明書費用只給付一次,給付金額100元,若列其他項目則不會給付,膝關節支架收據會給付原因為優質客戶與該客戶受傷時有骨折(該公司說明)        


  DHI 意外住院津貼       保額1000元             給付金額:4000元
                                                                      
          普通病房保險金          金額 1000*4日  給付金額 4000元  


  NA  真心日額醫療保險附約   保額1000元    給付金額:41850元
                                                                                  
          手術給付     金額  1000*27倍  給付金額 27000元
          手術看護     金額   300*27倍  給付金額  8100元
          住院給付     金額  1000* 4天  給付金額  4000元
          門診          金額   250* 1天  給付金額   250元
          當日急診        金額   500* 1次  給付金額   500元
          出院療養           金額   500* 4天  給付金額  2000元   


遠雄人壽  給付金額小計:93966元                                                                                                                                                                                                                                  
  HJ1 新溫馨終身醫療   保額2000元 給付金額:46500元                                                                                                            
          住院醫療日額保險金(每日) 金額 2000*4日  給付金額 8000元 
          住院前後門診保險金(每次) 金額  500*1日  給付金額  500元
          出院療養保險金(每日)   金額 1000*4日  給付金額 4000元
          外科手術保險金       金額17000*2次  給付金額34000元  
                                                                               
  MRC 傷害醫療附加條款  保額  5萬元  給付金額: 3466元                                                  
          傷害醫療保險金(實支實付)                                                                  
          第一張收據 給付金額3226元 扣除(證明書費250、其他1500)
          第二張收據 給付金額 240元 扣除(證明書費 40、其他1000)
          第三張收據 給付金額   0元 原因:不給付(非醫療費用)


          總結:證明書費用只給付一次,給付金額100元,若列其他項目則不會給付,膝關節支架收據不給付原因為非醫療費用(該公司說明)             


  RHG 雄安康醫療傷害附約 保額2000元  給付金額:44000元                                                        
          普通病房保險金       金額  2000*4日  給付金額 8000元                                                                                              
          完全折斷未住院給付(每日) 金額  1000*36日 給付金額 36000元(脛骨骨折40日)    

                                                                                                                                                                                                                                                                                               


                                                                 



中國信託人壽    給付金額小計:2300元+11166+900(發現少給付,跟保險公司反映後補發)                                                                                                                                        
          QPCB 好鑫安保險(乙型)  保額10萬    給付金額:2300元 +900元                                         
          住院手術保險金 (定額)    保額10萬*1%=1000元
          意外傷害醫療保險金(定額)   保額10萬*0.1%*4天=400元 
          骨折未住院(脛骨40天)    保額10萬*0.025%*36天=900元(有疑問0.025%應為0.05%完全骨折)注:與保險公司反映過後有補發900元               


          HNRB 新住院醫療附約           計畫三單位     給付金額:11166元  


          住院病房費用保險金限額(每日) 

  1. 保額:2000元 
  2. 申請金額:543元(=病房膳食費400+病房費1434*10%)     
  3. 給付金額:543元



          外科手術費用保險金限額(每次) 

  1. 保額:20萬元   
  2. 申請金額:1785元(=(手術費15300+麻醉費2550)*10%) 
  3. 給付金額:1785元



          住院醫療費用保險金限額(每次) 

  1. 保額:15萬元   
  2. 申請金額:10348元(=醫療費用4976+膝關節支架費用7700-住院病房費用543-外科手術費用1785-其他費用2500-證明書費(250+40))  
  3. 給付金額:10348元



          住院前後門診費用保險金限額(每次) 

  1. 保額:1200元 
  2. 申請金額:1280元(=3/5醫療費用1280) 
  3. 給付金額:240元(=1280-證明書費40元-其他1000元)

                                              




尚未理賠                                                                                                                              
          三商美邦人壽(學生平安保險團保)                                                          
          尚未有資料


保單內容(摩托車沒有保駕駛人傷害險)


保險公司理賠文件(文件陸續補齊。。。)

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